Pubblicato nel Settembre 1987
LE CARATTERISTICHE E L'ATTIVITA' DELLA COLLA DI FIBRINA
GUSTAVO PETTI
Medico Chirurgo Specialista in Odontoiatria - Parodontologo di Cagliari, P.zza Repubblica 4,
tel 070 498159
web site www.gustavopetti.it

Parole chiave
emocoagulazione, fibrina, trombina, tissucol
L'impiego della colla di fibrina "salta" numerosi passaggi del meccanismo della coagulazione del sangue accelerandolo

La colla di fibrina umana è un collante biologico termotrattato, atossico e ben tollerato, costituito da tissucol liofilizzato e da trombina bovina. Il tissucol, contiene fibrinogeno e fattore XIII (ricostituito a 37° con una soluzione di aprotinina, che ha la funzione di determinare un più lento riassorbimento inibendo la fibrinolisi locale). La trombina bovina viene ricostituita in una soluzione di cloruro di calcio alla concentrazione di 4 U.I,/ml o di 500 U.I./ml. La diversa concentrazione si traduce in un diverso tempo di solidificazione, che è rispettivamente di circa un minuto alla concentrazione più bassa e pressoché nullo alla concentrazione più alta, permettendo anche di ottenere un miglior effetto emostatico. Le due soluzioni di tissucol e di trombina, mantenute a 37°, si uniscono per formare la colla di fibrina all'atto dell'impiego. Per unire le due sostanze viene utilizzata una siringa a due vie, detta duploject, che consente alle due soluzioni di reagire solo al momento della fuoriuscita dall'ago. Il riassorbimento in vivo della colla di fibrina viene mediato agendo sulla diluizione della soluzione di aprotinina con acqua per preparazioni iniettabili. Diluendo l'aprotinina, si ottiene un riassorbimento più veloce, ricordando comunque che la soluzione di aprotinina normalmente impiegata e di 3000 UIK (unita di inattivatore della callidogenesi). Come dato di riferimento, notiamo che per ottenere una concentrazione di aprotinina di 100 UIK/ml bisogna trasferirne 0,1 ml in 3 ml di acqua per preparazioni iniettabili.

 
Il tempo di solidificazione della trombina alla concentrazione di 4 U.I./ml è di un minuto. Se desideriamo il tempo di solidificazione dobbiamo aggiungere un antibiotico. Aggiungendo per esempio, 1 g di gentamicina per ogni 8 ml di colla di fibrina si triplica il tempo di solidificazione. Questo accorgimento è particolarmente utile se si necessita di tempo per manipolare adeguatamente innesti d'osso e per suturare correttamente. La colla di fibrina, è dunque il risultato dell'interazione della trombina con il fibrinogeno e il fattore XIII. In pratica, avviene ciò che si verifica nella fase finale del meccanismo biologico dell'emocoagulazione. In questa fase, si ha la conversione del fibrinogeno in fibrina: la trombina, mediante la liberazione proteolitica di peptidi, prepara le molecole di fibrinogeno a polimerizzazioni in molecole di fibrina. La fibrina così formatasi è però solubile e quindi instabile. Il fattore stabilizzante la fibrina è proprio il fattore XIII, detto anche fibrinasi, che in presenza di ioni calcio ne impedisce la solubilità. Il fattore XIII, quindi, conferisce solidità al reticolo di di fibrina che compone il coagulo.
2. Si diluisce con cloruro di calcio a 87° la trombina bovina liofilizzata. Se usiamo la trombina alla concentrazione di 4 U.I./ml avremo un tempo di solidificazione di circa un minuto; se usiamo la trombina alla concentrazione di 500 U.I./ml, il tempo di solidificazione e quasi nullo con un effetto emostatico potentissimo. In entrambi i casi, se vogliamo aumentare il tempo di solidificazione, aggiungiamo un antibiotico nella quantità di 1 g per ogni ml di colla
1. Si mischia a 87° il tissucol con l'aprotinina. Il tissucol contiene fibrinogeno e fattore XIII.
L'aprotinina, inibendo la fibrinolisi locale ne rallenta il riassorbimento
3. Le soluzioni preparate si fanno mischiare nell'apparecchio tissutherm, che ha la funzione di mantenere la
temperutura a 87° e di mischiare le soluzioni senza formazione di schiuma
4. Ciascuna soluzione, quella di tissucol-aprotinina e quella di trombina- cloruro di calcio, vengono aspirate in due
siringhe separate
In vivo, il processo di emocoagulazione è molto più lungo e complesso, perché deve produrre la formazione della trombina. La lesione endoteliale o tissutale attiva il fattore XII di Hageman ahe agisce sul fattore XI (PTA) attivandolo. Quest'ultimo attiva a sua volta il fattore IX di Christmas (PTC), che in presenza del fattore VIII (AHG, globulina antiemofilica), dei fosfolipidi piastrinici (fattore piastrinico 3) e dei calcio-ioni, attiva il fattore X di Stuart- Proxer. A sua volta, quest'ultimo trasforma la protrombina in trombina, processo che è accelerato dalla presenza di calcio-ioni, fattore piastrinico III e fattore V (accellerina). Tutta questa lunga fase che porta alla formazione di trombina viene "esaltata" ricorrendo all'uso del tissucol, che infatti contiene già trombina bovina liofilizzata. E' interessante notare che il calcio ionizzato risulta necessario in almeno tre delle differenti reazioni che precedono la formazione di trombina ed è anche necessario nella fase finale di conversione del fibrinogeno in fibrina, in quanto interviene insieme alla trombina nell'attivazione del fattore XIII. Possiamo spiegarci allora la ben nota efficacia anticoagulante di sostanze decalcificanti come i citrati e gli ossalati.
5-7. Le due siringhe vengono messe in un portasiringhe duploject che consente alle due soluzioni di rimanere
separate e di reagire solo al momento della fuoriuscita dall'ago

In parodontologia l'acido citrico viene impiegato per la demineralizzazione ed esposizione delle fibre collagene del cemento radicolare, negli interventi mucogengivali di ricopertura delle radici esposte a causa di recessioni gengivali. E'ovvio quindi che l'acido citrico non deve per questo motivo essere utilizzato quando si ricorre all'uso della colla di fibrina, per non rischiare di verificarne gli effetti. Il tissucol è disponibile in due diversi kit per 0,5-1-2 ml di soluzione: in parodontologia, il più utile è forse quello per 1 ml. In chirurgia parodontale il tissucol può essere utilizzato come sostitutivo delle suture tradizionali nella chirurgia mucogengivale (innesti liberi di gengiva, protezione del sito donatore dell'innesto con o senza membrana amniotica, intervento di Edlan-Mejchar per l'approfondimento del fornice, lembo riposizionato apicalmente e lembi peduncolati in genere); il tissucol può essere altresì vantaggiosamente utilizzato nella chirurgia ossea ricostruttiva (a protezione, insieme a membrana amniotica, di un innesto osseo, mischiata all'innesto osseo stesso o, in casi particolari, come protezione di una zona esposta di osso).


8. Conversione del fibrinogeno in fibrina: il fattore XIII trasforma la fibrina solubile in fibrina insolubile, stabilizzandola (si realizza in pratica il processo finale dell'emocoagulazione)
9. Emocoagulazione fino alla formazione di trombina
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