Chirurgia mucogengivale

Il trattamento di una recessione gengivale migliora l'estetica e l'ipersensibilità radicolare, consentendo una più efficace difesa dai traumi della masticazione e una igiene più accurata. Occorre tener presente che ogni recessione ha il suo intervento di elezione e che non tutte necessitano di trattamento

Non c'e dubbio che il trattamento chirurgico delle recessioni gengivali sia tra i più difficili in terapia parodontale. La recessione gengivale si ha quando il bordo coronale del margine gengivale si trova in posizione apicale rispetto alla giunzione amelo-cementizia del dente interessato. La continua migrazione apicale della gengiva marginale caratterizza il processo della retrazione gengivale, ed è spesso correlata con un'atrofia dell'osso alveolare. La recessione gengivale coincide con un "allungamento" della corona clinica del dente, poiché la radice anatomica viene "denudata", trovandosi così esposta all'ambiente orale circostante: ciò costituisce fra l'altro un inconveniente estetico, creando un problema non minore della sensibilità della radice. Tra i fattori che favoriscono la recessione gengivale possiamo ricordare i seguenti:

mancanza congenita di adeguata gengiva aderente;
inserzioni muscolari o di frenuli aberranti;
deiscenza dell'osso alveolare associata oppure no alla prominenza del dente, con sua malposizione, oppure rotazione;
tecniche errate di igiene orale in presenza di situazioni anatomiche predisponenti.

Purtroppo grande peso hanno le cause iatrogene:

riposizionamenti ortodontici non troppo corretti;
manufatti protesici con margini debordanti;
restauri conservativi irrazionali.

Si tratta, in ogni caso, di situazioni che favoriscono l'insorgere dell'infiammazione. L'età del paziente, il grado di igiene orale, e, in ultima analisi, la motivazione dello stesso, costituiscono i criteri fondamentali per decidere quale tipo di intervento sia necessario per correggere il processo patologico.

2. Il letto ricevente e stato preparato

1. Recessione gengivale in 4.3: viene pratica un'incisione orizzontale per preparare il letto ricevente

3. Innesto di gengiva libera suturato

4. L'innesto ha ricoperto la recessione e aumentato la banda di gengiva aderente intorno al canino

La scelta del trattamento

Ogni recessione ha il suo intervento d'elezione: i parametri più importanti da valutare, a tale proposito, sono l'integrità dell'osso alveolare e la qualità del tessuto aderente. E' ovvio che se non esiste deiscenza alveolare, la condizione è senz'altro più stabile che non se esista invece la deiscenza. Condizione più labile e da considerare poi quella in cui si sia "perduta" la gengiva aderente e sia rimasta solo la mucosa alveolare, cedevole, elastica e quindi non perfettamente idonea a fungere da attacco epiteliale. E' quindi di primaria importanza accertare se la recessione abbia creato un difetto funzionale dovuto alla perdita totale della gengiva aderente. Il trattamento davrà tendere a ottenere la completa ricopertura della radice denudata, senza venir meno però allo scopo principale dell'intervento stesso, che è quello di creare una zona di gengiva aderente intorno alla recessione. Pertanto, nei casi controindicati per il lembo per scorrimento orizzontale, ovvero quando sia necessario creare innanzitutto una zona adeguata di gengiva aderente accontentandosi di ricoprire solo parzialmente la recessione, può essere indicato l'innesto libero di gengiva (figure 1-4).
L'impiego degli innesti liberi per la terapia delle recessioni gengivali richiede alcuni accorgimenti fondamentali: i margini laterali del "letto ricevente" devono essere posti ad alcuni millimetri dal bordo della recessione, per evitare una scopertura della radice a causa della contrazione secondaria dell'innesto; il margine apicale della sede ospite deve essere posto non meno di 2 mm apicalmente alla recessione, in modo da assicurare una banda di gengiva aderente attorno alla recessione in caso si determinasse una necrosi dell'innesto sulla zona radicolare non vascolarizzata. Lo spessore dell'innesto deve essere compreso tra 0,7 e l mm, con tendenza al valore minore. Riguardo alla superficie radicolare non vascolarizzata, bisogna considerare che essa costituirà parte del letto ospite. Essendo questa regione priva di vascolarizzazione, l'irrorazione sanguigna all'innesto che la ricopre proverrà dalle zone vicine con un collegamento collaterale capillare.
L'estensione del nuovo tessuto su una zona non vascolarizzata di una recessione non deve essere superiore, per sopravvivere, a 2 mm. Pertanto le recessioni sono state classificate in base alla profondità e alla larghezza in modo da stabilire l'entità del collegamento vasale collaterale necessario. Le recessioni si distinguono cosi in: larghe e profonde; larghe e basse; strette e profonde; basse e profonde. L'innesto troverà una situazione favorevole di attecchimento nelle recessioni strette e profonde e in quelle strette e basse; viceversa, si constata che la situazione sarà sfavorevole all'attecchimento nelle recessioni larghe e profonde e in quelle larghe e basse.

Metodiche chirurgiche parodontali

Il riposizionamento coronale del lembo

Quando si presenta una retrazione della gengiva con una modesta zona residua di gengiva aderente è indicato il lembo a riposizionamento coronario con innesto libero di gengiva (figure 5-7).
Prendiamo in esame, per esempio, la figura 8: essa mostra una recessione gengivale di 3 mm in corrispondenza di un 2.3, in presenza di una banda di gengiva aderente residua di 3 mm. Si pratica un'incisione apicale orizzontale sulla linea di giunzione muco gengivale, incisione che viene ampliata su ambo i lati per un'estensione corrispondente ai tre quarti dell'ampiezza del dente interessato. Si libera poi il tessuto compreso fra il margine libero della gengiva e 1'incisione stessa (figura 9). Si attua un accurato root planing e si sutura il lembo con un punto sospeso, sovrapponendo il margine gengivale al colletto del dente: l'ago dev'essere inserito nel tessuto in un punto intermedio fra il centro e le papille interprossimali (figura 10).
Si sutura al periostio il margine apicale dell'incisione per "ancorare" apicalmente il lembo mucoso. Si procede quindi con le consuete tecniche al prelievo dell'innesto libero di gengiva, che viene suturato sul letto ricevente così preparato (figure 11-12). Si ottiene così il duplice scopo di ricoprire la recessione e aumentare contemporaneamente la banda di gengiva aderente intorno a essa (figura 13).

5. Lembo a ripozionamento coronale e innesto libero di gengiva: viene praticata un'incisione sulla linea di giunzione mucogengivale

6. Dopo aver liberato il tessuto compreso fra l'incisione e il margine libero, si sutura il lembo con un punto sospeso in posizione più coronale

7.Viene suturato infine un innesto libero di gengiva (in rosso nel disegno)

8. Recessione gengivale in 2.3 con banda di gengiva aderente

10. In alto a destra. Si sutura coronalmente il lembo: si scopre così un rombo di tessuto che riceverà l'innesto libero

9. In alto a sinistra. Si libera il tessuto compreso tra il margine libero e l'incisione sulla linea mucogengivale

11. Al centro a sinistra. Prelievo dell'innesto libero

12. Qui sopra. Innesto suturato apicalmente al lembo riposizionato coronalmente

13. Qui a fianco. La recessione è ricoperta e la banda di gengiva aderente intorno a essa è aumentata